De acordo com a Lei Federal n. 13.787 de 2018, Lei Federal n. 13.709 de 2018 (Lei Geral de Proteção de Dados) e Resolução COFFITO n. 414 de 2012. O prontuário é um registro padronizado aceito como prova legal do ato do profissional de saúde, sendo um instrumento obrigatório, tanto no atendimento individual quanto em grupo, e é fundamental para o cuidado com o paciente. Na prática, ao elaborar o prontuário, o profissional deve se atentar para os seguintes quesitos:
 
• Um prontuário deve conter, no mínimo, a identificação do paciente, história clínica, exames específicos da profissão e complementares, diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico e terapêutico ocupacional, plano terapêutico, evolução das condições identificadas e avaliadas, identificação do profissional que prestou assistência contendo nome completo e número de registro no CREFITO-14;

• O prontuário físico deve ser assinado e carimbado ou, em caso de prontuário eletrônico, deve ser validado pelo profissional que prestou assistência;

• É necessário realizar a evolução diária do paciente;

• O profissional deve guardar o prontuário por no mínimo vinte anos, a contar do último registro. Decorrido esse prazo, os prontuários em suporte de papel e os digitalizados poderão ser eliminados. O processo de eliminação deverá resguardar a intimidade do paciente e o sigilo e a confidencialidade das informações. Alternativamente à eliminação, o prontuário poderá ser devolvido ao paciente;

• O prontuário é um documento que deve ser mantido em sigilo. As informações a seu respeito só podem ser fornecidas e entregues ao próprio paciente ou a seu responsável legal. O prontuário também deve ser disponibilizado aos órgãos fiscalizatórios competentes, quando por eles requisitados, a exemplo da fiscalização do CREFITO-14;

• O profissional deve disponibilizar o prontuário quando o paciente solicitar, devendo emitir cópias autênticas das informações pertinentes.